3 Fragen, die Sie sich im Rahmen der Therapie stellen sollten
Mit der Diagnose „Depression“ kommen nicht nur bei den Betroffenen, sondern auch bei ihren Behandlern zahlreiche Themen auf – von der Therapiewahl übers Monitoring bis hin zum Ansprechen auf die Behandlung. Hier finden Sie einige Grundsätze der leitliniengerechten Depressions-Behandlung zusammengefasst.
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1. Welche Therapie akzeptiert mein Patient?
Grundsätzlich gilt, dass die Entscheidung für eine Depressions-Therapie immer gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden sollte. Dies führt zu realistischeren Erwartungen und einer höheren Patientenzufriedenheit.1 Das bedeutet, Betroffenen vor der Therapieentscheidung zu erklären.
- welche verschiedenen Therapien es gibt und welcher Krankheitsverlauf damit zu erwarten ist
- mit welchen Nebenwirkungen möglicherweise zu rechnen ist
- wann eine erste Besserung der Symptome zu erwarten ist und
- wie lange die Behandlung nach Abklingen der Symptome weiterzuführen ist.2
Bei leichten depressiven Episoden ist gemäß S3-Leitlinie/NVL unipolare Depression1 eine Behandlung nicht zwingend notwendig, sofern anzunehmen ist, dass die Symptomatik von selbst abklingt. Bessern sich die Beschwerden nach 2 Wochen „watchful waiting“ nicht, sollen weitere Maßnahmen, wie z. B. niederschwellige psychotherapeutische oder psychoedukative Verfahren angeboten werden. In bestimmten Situationen, beispielsweise wenn der Patient ausdrücklich eine Behandlung mit Antidepressiva wünscht oder er in der Vergangenheit bereits gut darauf angesprochen hat, kann auch die leichte Depression gemäß der S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ mit Antidepressiva behandelt werden.
Zur Therapie einer mittelschweren Depression sollen entweder eine Psychotherapie oder eine Behandlung mit Antidepressiva angeboten werden. Bezüglich der Wirksamkeit stuft die Leitlinie beide Verfahren als gleichwertig ein.1 Kommt für den Patienten eine medikamentöse Behandlung in Frage, bietet sich an abzuklären, wie er zu einer pflanzlichen Therapie (hochdosierter Johanniskrautextrakt) steht. Laut einer repräsentativen Umfrage unter Depressions-Patienten bevorzugten immerhin 43 % die Behandlung mit Phytotherapeutika.3
Gemäß der S3-Leitlinie/NVL unipolare Depression kann ein erster Therapieversuch bei leichten oder mittelgradigen depressiven Episoden unter Beachtung der spezifischen Nebenwirkungen und Interaktionen auch mit Johanniskraut unternommen werden.1
Leitlinienempfehlung: Johanniskraut ist nicht gleich Johanniskraut
In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass als pflanzliches Arzneimittel ausschließlich Johanniskraut-Extrakt in ausreichender Dosierung für die Indikation unipolare Depression leichter und mittelschwerer Ausprägung in Betracht kommt. Dabei wird explizit darauf hingewiesen, dass Ärzte nur „solche Präparate verordnen sollten, deren Wirksamkeit in Studien nachgewiesen wurde und die als verschreibungspflichtige Arzneimittel zugelassen sind.“1
Beide Kriterien werden von dem 900-mg-Extrakt STW3-VI (Laif®900) erfüllt: In einer Multicenterstudie erwies sich das pflanzliche Antidepressivum bei Patienten mit mittelschwerer Depression als vergleichbar effektiv wie die Leitsubstanz Citalopram (20 mg/d) – und überzeugte zudem durch eine deutlich bessere Verträglichkeit.4
2. Welche Untersuchungen bei welchem Antidepressivum?
Jede Therapie sollte, gerade zu Beginn der Behandlung, regelmäßig evaluiert werden. Neben der Beurteilung des Ansprechens, können so Komplikationen und Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie frühzeitig erkannt werden.
Welche Untersuchungen die Leitlinie bei der Behandlung mit Antidepressiva empfiehlt, zeigt Abbildung 1.
Abb. 1: Von der Leitlinie empfohlene Verlaufsuntersuchungen für chemisch-synthetische Antidepressiva (TZA = trizyklische Antidepressiva; SSNRI = Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; SSRI = selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) (modifiziert nach [1])
Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass Antidepressiva (insbesondere SSRIs) zu Beginn der Behandlung das Risiko für Suizidgedanken und -versuche erhöhen können, vor allem bei jüngeren Patienten. Daher sollte im Rahmen des Therapiemonitorings auf Symptome geachtet werden, die auf ein erhöhtes Suizidrisiko hindeuten, u.a. Angst, Agitiertheit und impulsives Verhalten.1
3. Spricht der Patient auf die Therapie an?
Die ersten Wochen der Behandlung entscheiden über den Therapieerfolg: Bei adäquater Dosierung setzt bei 70% aller gebesserten Patienten die Wirkung innerhalb der ersten beiden Behandlungswochen ein. Beobachtet man innerhalb der ersten 2 Wochen keine Verbesserung, sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf unter 15, nach 3 Wochen auf unter 10 %.
Um das Ansprechen zu beurteilen, sollten Sie Ihre Patienten während der ersten 4 Wochen wöchentlich einbestellen. Spätestens nach 4 Wochen bedarf es einer genaue Wirkungsprüfung. Als wichtigstes Kriterium gilt der Grad der Symptomreduktion, daneben sind ein erhöhtes psychosoziales Funktionsniveau sowie Teilhabe, bezogen auf die Situation vor der Erkrankung, zu beurteilende Kriterien. Eine genaue Dokumentation der Symptomatik vor der Therapie ist somit entscheidend für die Beurteilung des Therapieansprechens!1 Gemäß der Leitlinie können Sie verschiedene Skalen zur Selbstbeurteilung und zur Fremdbeurteilung heranziehen.1
Diese Skalen empfiehlt die Leitlinie1
Zur Selbstbeurteilung
- Patient Health Questionnaire-Depression (PHQ-D)
- Beck-Depressionsinventar (BDI-II)
- Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
- Geriatrische Depressionsskala (GDS)
- Fragebogen zur Depressionsdiagnostik (FDD)
Zur Fremdbeurteilung
- Hamilton-Depression-Rating-Skala (HDRS)
- Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS)
- Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
Bleibt ein Ansprechen nach 4 Wochen aus, müssen zunächst mögliche Ursachen wie eine unzureichende Compliance, eine nicht-angemessene Dosis und ein niedriger Serumspiegel, z. B. durch genetisch bedingte Metabolisierungsbesonderheiten, abgeklärt werden. Kann keine Ursache festgestellt werden, ist bei non-Respondern 4 Wochen nach Erreichen der Standarddosis der Wechsel auf ein Antidepressivum einer anderen Substanzklasse die Behandlungsalternative erster Wahl.1
Quellen:
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DGPPN, BÄK, KBV, AWMF (Hrsg.) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression*. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression – Langfassung, 2. Auflage. Version 5. 2015. DOI:10.6101/AZQ/000364. www.depression.versorgungsleitlinien.de (zuletzt abgerufen am 02.03.2020).
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Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). PatientenLeitlinie zur S3-Leitlinie/Nationalen VersorgungsLeitlinie „Unipolare Depression“, 2. Auflage. Version 2. 2016. https://www.patienten-information.de/patientenleitlinien/patientenleitlinien-nvl/depression (zuletzt abgerufen am 02.03.2020).
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DeBeNa-Monitor: Depressionsbehandlung in Deutschland 2018; repräsentative Befragung bei Patienten, Allgemeinmedizinern, Neurologen und Psychiatern, mc markt-consult, Hamburg.
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Gastpar M et al. Hypericumextrakt STW3-VI im Vergleich zu Citalopram und Placebo bei Patienten mit mittelschwerer Depression. Psychopharmakotherapie 2007; 14: 65-69.
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